Uncategorised

Come interveniamo

1) Anamnesi. (Storia clinica del paziente). Raccogliamo informazioni su stile di vita, apporto di liquidi, dieta, precedenti accertamenti medici, esperienze pregresse di calcolosi, storia familiare di nefrolitiasi.

2) Esame fisico. Effettuiamo l’esame fisico del paziente per evidenziare condizioni che predispongono alla formazione dei calcoli quali specifiche patologie e condizioni mediche, recenti immobilizzazioni, cicatrici da pregressi interventi chirurgici etc.

3) Valutazione radiografica ed ecografica. Facciamo effettuare ecografia renale (di facile esecuzione ed innocua). In caso di risultanze dubbie facciamo effettuare esami di secondo livello quali la urografia o la TAC reni senza mezzo di contrasto.

4) Valutazione laboratoristica. Effettuiamo specifici esami di laboratorio sia sulle urine che sul sangue per valutare le concentrazioni dei singoli elementi che hanno un ruolo nella formazione dei calcoli (calcio, ossalati, citrati, acido urico, solfati, cistina etc). A tale scopo chiediamo al paziente di raccogliere le urine per 24 ore con specifici conservanti onde poter effettuare gli appropriati dosaggi. Studiamo anche la acidità delle urine che ha un ruolo molto importante nella calcolosi. Queste informazioni sono utili per risalire alle cause della nefrolitiasi. Da questi dati, infatti, calcoliamo lo stato di saturazione urinario che ci orienta sulla probabilità che un soggetto possa sviluppare un calcolo e quale tipo di calcolo (calcio ossalato, calcio fosfato, acido urico, cistina). Effettuiamo anche l’esame chimico-fisico del calcolo urinario per determinare il tipo di calcolo che il paziente ha prodotto.

5) Terapia. Identificato il difetto metabolico e/o dietetico-nutrizionale, correggiamo tale difetto. In tal modo evitiamo, o almeno limitiamo notevolmente, la formazione di nuovi calcoli. L'obiettivo viene raggiunto mediante una specifica terapia medica.

Ecografia renale

Calcolo Radiografia reni Radiografia diretta reni

TAC reni

Inoltre, in base al tipo di alterazione riscontrata, prescriviamo raccomandazioni dietetiche, come gli specifici cibi da evitare e stabiliamo linee guida nutrizionali per correggere gli errati stili di vita del paziente. L'obiettivo viene raggiunto mediante una specifica Terapia Medica

In tal modo riusciamo a ridurre il ricorso alla litotripsia che non è esente da effetti collaterali (ematomi, lieve riduzione della funzione renale, aumentata recidiva di calcolosi etc) e controindicazioni (alterazioni anatomiche, obesità, gravidanza etc).

Riusciamo altresì a ridurre il ricorso a metodiche più cruente di rimozione del calcolo (dalle tecniche endourologiche all'intervento chirurgico tradizionale).

Inoltre non infrequentemente la calcolosi è manifestazione di un'altra patologia (iperparatiroidismo, cistinuria, rene a spugna midollare, etc) che siamo in grado di diagnosticare risolvendo non solo il problema dei calcoli urinari ma anche la malattia primitiva che l'ha causata.

Prevenzione e Terapia Medica

Come prevenire la formazione dei calcoli?

La calcolosi urinaria (o nefrolitiasi) ha un'alta incidenza di recidive. Un paziente che forma calcoli ha circa il 60-70% di probabilità di formarne di nuovi. Dopo ESWL (“bombardamento”) la probabilità di formare nuovi calcoli è ancora più alta. E' perciò fondamentale la prevenzione di nuovi episodi.

Le ricerche attuali consentono una migliore conoscenza dei fattori che favoriscono la calcolosi. Si può pertanto, dopo un approfondito studio metabolico e nutrizionale, agire sulle cause evitando la formazione di nuovi calcoli.

Per questo è necessario lo studio della Calcolosi Renale.

Prevenzione della Nefrolitiasi

Con una attenta prevenzione e gestione medica della calcolosi, meno del 10% delle persone che hanno sofferto di Nefrolitiasi, formeranno nuovi calcoli.

1) Bere molta acqua. I calcoli si formano molto più difficilmente in urine diluite. E’ una misura di carattere generale valida per tutti i produttori di calcoli.
2) Modifiche dietetiche. In base al tipo di alterazioni urinarie riscontrate, si mettono in atto specifiche modifiche dietetiche. Se per esempio si riscontra una eccessiva eliminazione urinaria di ossalati , si apportano modifiche dietetiche in modo da limitare la introduzione con gli alimenti di eccessive quantità di ossalati
3) Utilizzo di farmaci. Si possono utilizzare specifici farmaci che riducono la eliminazione urinaria di calcio, o di acido urico, o di cistina o di altri elementi che possono essere responsabili di calcolosi.

Pillole

Terapia medica della calcolosi

I calcoli inferiori ai 5 mm di diametro di solito transitano spontaneamente e vengono eliminati con le urine. Quelli tra i 5 ed i 7 mm transitano spontaneamente nel 50% dei casi, quelli tra i 7ed i 10 mm in circa il 20% dei casi. I calcoli più grandi di 10 mm raramente passano spontaneamente e richiedono l'intervento medico.

Vi sono molteplici modalità di intervento.

Il primo approccio è senza dubbio la terapia medica: essa permette, nel caso dei calcoli di acido urico (10-15% del totale), di scioglierli completamente evitando qualsiasi manovra di carattere urologico.

Negli altri casi, con un adeguato approccio di carattere dietetico e/o farmacologico si riesce spesso ad evitare che il calcolo si ingrandisca.

Inoltre, non raramente è possibile ottenere la sua riduzione di volume consentendo l'eliminazione naturale attraverso le vie urinarie.

La terapia medica può facilitare, altresì, l'espulsione spontanea dei calcoli ureterali che sono quelli potenzialmente più pericolosi. Infatti, l’utilizzo di specifici farmaci rilassanti la muscolatura ureterale, quali calcio antagonisti ed alfabloccanti, premette una più alta probabilità di eliminare i calcoli ureterali.

Terapia della colica renale

La terapia della colica renale prevede l’utilizzo di antinfiammatori non steroidei (FANS) per via intramuscolare. Nel caso in cui il dolore sia molto violento è necessaria la terapia per via endovenosa.

Il cosiddetto “carico di acqua” (bere moltissima acqua in poco tempo) per favorire la espulsione del calcolo non è più consigliabile. E’ stato infatti dimostrato che potrebbe causare sofferenza al rene nel caso che il calcolo sia ostruente. Il “carico di acqua” potrebbe pertanto avere un effetto dannoso piuttosto che positivo.

Litotripsia Extracorporea

Che cosa è la ESWL

La ESWL è la tecnica più comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi.
Di primaria importanza, tale tecnica ha consentito di ridurre notevolmente il ricorso alla chirurgia tradizionale.
La ESWL si basa sulla produzione di onde d'urto da parte di un apparecchio, chiamato litotritore, per colpire e distruggere il calcolo.

Litotritore

Le onde d'urto del litotritore, dopo aver attraversato la cute ed i tessuti molli, colpiscono il calcolo frantumandolo in frammenti più piccoli che sono eliminati spontaneamente con le urine in un tempo che può variare da pochi giorni fino a circa 1 mese

Quando i frammenti attraversano le vie urinarie possono provocare dolore che talvolta può essere lieve ma altre volte anche molto intenso (colica renale).

Spesso si inserisce nell'uretere un tubicino chiamato stent per aiutare i frammenti a passare.

Alcune volte sono necessarie 2 o più sedute di litotripsia per eliminare tutti i frammenti del calcolo.

I tempi di ricovero sono molto brevi: spesso la ESWL si effettua in Day Hospital. Si può solitamente tornare alla normale attività entro pochi giorni.

Caratteristiche dei litotritori

Vi sono diverse varietà di litotritori.

Si distinguono in base al metodo di generazione delle onde d'urto in 3 modalità:

1) generatore elettroidraulico

2) generatore piezoelettrico

3) generatore elettromagnetico

Alcuni (quelli di I generazione) utilizzavano una vasca d'acqua in cui il paziente era immerso quando venivano trasmesse le onde d'urto.

Altri litotritori (più recenti) utilizzano invece una borsa di acqua che è posta a diretto contatto con il paziente (ESWL asciutta) o il mantenimento limitato di un'interfacie acqua-cute (ESWL bagnata).

Per "puntare" il calcolo si utilizza la radiografia, la ecografia o ancora meglio entrambe le metodiche.

Con i nuovi litotritori sono necessarie dosi sempre minori di anestetico.

Indicazioni della ESWL

Basandosi esclusivamente sulle dimensioni del calcolo, l'ESWL è indicata come metodica di prima scelta nelle calcolosi renali di diametro inferiore a 2 cm.

La probabilità di successo è superiore all'84% per calcoli inferiori ad 1 cm e del 77% per calcoli tra 1 e 2 cm: maggiore è la dimensione del calcolo e minore è la probabilità di eliminazione dei frammenti con necessità di più trattamenti di ESWL o di altre manovre terapeutiche.

Basandosi esclusivamente sulla sede del calcolo, la ESWL è indicata per i calcoli situati nella pelvi renale (percentuale di successo dell'80%), per i calcoli dei calici superiori (percentuale di successo del 75%) mentre è meno indicata per i calcoli dei calici inferiori (percentuale di successo di circa il 50%).

Basandosi sulla composizione del calcolo, la ESWL è maggiormente indicata per i calcoli di calcio-ossalato e struvite (successo nell'80% dei casi) rispetto a cistina e brushite (successo in circa il 50% dei casi). Questi ultimi sono molto più duri e resistenti al trattamento.

I calcoli di acido urico possono essere invece sciolti mediante farmaci specifici e non dovrebbero essere sottoposti a ESWL.

La ESWL è anche comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi ureterale. Secondo le Linee Guida, il calcolo ureterale deve però avere dimensioni non superiori a 10 mm ed essere radio-opaco. Infatti, i calcoli ureterali si frantumano meno facilmente dei calcoli renali, per cui richiedono onde d’urto con maggiore energia e più sedute.

Tuttavia con il miglioramento delle conoscenze e della tecnologia, la ESWL nella calcolosi ureterale si è imposta come metodica efficace e con sempre minori effetti collaterali.

Ha attualmente una percentuale di successo tra il 40 ed il 100%.

ESWL

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali sono dovuti principalmente al passaggio delle onde d'urto attraverso i tessuti e secondariamente alle complicazioni in seguito alla frammentazione dei calcoli.

In seguito all'effetto contusivo (provocato dalle onde d’urto) sul rene si possono formare ematomi nel 20% dei casi e di solito regrediscono dopo alcuni mesi.

Dopo la ESWL può verificarsi presenza di sangue nelle urine (ematuria) che perdura per alcuni giorni: il grado di emorragia è strettamente correlato al numero di onde d'urto ed alla loro potenza.

La litotripsia extracorporea può altresì causare una lieve riduzione della funzione renale: è stato valutato che a 3 giorni dal trattamento vi è una riduzione del 5% della funzionalità renale nel rene trattato, legata alla ischemia indotta dalle onde d'urto.

Queste alterazioni tendono però a normalizzarsi nell'arco di qualche settimana.

Alcuni studi clinici hanno evidenziato un'associazione fra trattamento con ESWL ed ipertensione arteriosa.

E' stata anche riscontrata un'associazione tra ESWL e insorgenza di Diabete, come conseguenza dell'azione delle onde d'urto sul pancreas. Tali dati sono però contraddittori e saranno necessari ulteriori studi.

Vi è infine una aumentata probabilità di recidiva di calcolosi dopo ESWL (59% di probabilità di recidiva).

Dati sperimentali evidenziano che la ESWL induce un trauma al rene che può evolvere in fibrosi interstiziale.

In conclusione, la ESWL, pur avendo radicalmente migliorato l'approccio al trattamento della calcolosi urinaria, non può essere considerata una tecnica priva di effetti collaterali e dovrebbe essere eseguita solo se sussistano specifiche indicazioni al suo utilizzo.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute alla litotripsia extracorporea sono rappresentate da:

- malformazioni scheletriche

- aneurismi dell'aorta e dell'arteria renale

- obesità severa

infezioni delle vie urinarie non trattate

- gravidanza

- disturbi della coagulazione.

In particolare per gli effetti dannosi delle onde d'urto sul feto ed in particolare per il rischio di malformazioni la ESWL è del tutto controindicata in gravidanza.

Vi sono poi controindicazioni relative.

La ESWL non è indicata per i calcoli di diametro superiore a 2 cm in quanto svantaggiosa in termini di rapporto costo-beneficio rispetto alla nefrolitotripsia percutanea (PCNL) per la quale è riportata una probabilità di successo superiore al 75%.

Risulta inoltre svantaggiosa rispetto alla PCNL nel trattamento della calcolosi dei calici inferiori, in particolare se di diametro superiore ad 1 cm.

Infatti in tali casi la percentuale di successo con la PCNL è del 95%.

In caso di idronefrosi (dilatazione delle vie urinarie) o ostruzione la ESWL non è indicata in quanto risultati decisamente migliori sono ottenibili con le tecniche endourologiche.

Anche nella calcolosi a stampo (calcolosi molto voluminosa, spesso infetta) è preferibile la PCNL.

Quando vi sono malformazioni renali, la ESWL può non essere efficace se tali malformazioni comportano una difficoltà nella eliminazione delle urine e quindi un'impossibilità ad eliminare i frammenti.

ESWL

Considerazioni conclusive

In conclusione la ESWL è una metodica di grande efficacia ma con indicazioni e controindicazioni ben precise.

Il suo ruolo risulta ridimensionato rispetto a qualche anno fa quando veniva utilizzata in maniera indiscriminata o per semplice comodità.

Bisogna infine considerare i limiti relativi all'utilizzo della ESWL, limiti purtroppo frequentemente superati.

Il numero di sessioni di ESWL non dovrebbe essere superiore a 3-5 sedute.

L’intervallo tra una seduta e l’altra dovrebbe essere di almeno 2 giorni (litotritore piezoelettrico) o almeno 4-5 giorni (litotritore elettroidraulico).

E’ importante anche il numero massimo di onde d’urto per sessione.

Con il litotritore elettroidraulico (che è il più potente) non dovrebbero superare le 3500 per sessione.

Con il litotritore piezoelettrico il limite è di 5000 onde d’urto per sessione.

Il superamento di tali limiti può non soltanto non è quasi mai di utilità, ma soprattutto espone ad un maggiore rischio di effetti collaterali.

Infine la ESWL presenta complicazioni di gran lunga inferiori rispetto alla ureteroscopia e alla PCNL.

Fonte: Guidelines on Urolithiasis 2016 (European Association of Urology)

Calcolosi - Info generali

Che cosa è il calcolo?

Il calcolo è una massa solida formata dalla aggregazione di cristalli che possono essere presenti nelle urine. I cristalli, aggregandosi, crescono di dimensioni formando i calcoli che possono essere di grandezza molto variabile, da un granello di sabbia fino ad una pallina da golf.

Calcolo di Calcio Ossalato Calcolo di Ca-Ossalato

Da cosa sono costituiti i calcoli renali?

Nel 70-80% dei casi i calcoli sono costituiti dal solo calcio ossalato o da calcio ossalato insieme al calcio fosfato.
Nel 10-15% dei casi i calcoli urinari sono costituiti da fosfato di ammonio e magnesio (struvite). Tali calcoli sono correlati ad infezioni delle vie urinarie.
Nel 10-15% dei casi sono costituiti da acido urico. Vi sono infine i calcoli di cistina (1% dei casi))

Calcolo misto di Calcio Ossalato e Acido urico

Calcolo misto (Acido Urico 70% Ca-Ossalato 30%)

Quale è l'incidenza della calcolosi?

La calcolosi renale (o nefrolitiasi) è una delle patologie più comuni. Si stima che circa il 10% della popolazione abbia avuto nel corso della propria vita un episodio di calcolosi urinaria. Gli uomini sono colpiti più frequentemente rispetto alle donne. La prevalenza di nefrolitiasi aumenta notevolmente dopo i 40 anni e continua ad aumentare fino ai 70 anni.

Calcolo misto di Calcio Ossalato e Acido Urico Calcolo misto (Acido Urico 30% Ca-Ossalato 70%)

Quali sono i sintomi della calcolosi?

La calcolosi renale (o nefrolitiasi) non causa abitualmente alcun disturbo fino a quando non intervengono complicanze.

Il dolore pertanto può mancare anche per calcoli molto voluminosi che ostruiscano in parte o completamente le vie urinarie.

Talvolta invece si ha dolore con sensazione di peso doloroso nella regione lombare che si può irradiare verso l’inguine. Il calcolo, danneggiando la mucosa urinaria può determinare microematuria (sangue che si evidenzia solamente all’esame delle urine).

Talvolta invece il dolore è particolarmente intenso e si manifesta la classica “colica renale”.

Abitualmente la colica renale è causata dal passaggio del calcolo dal rene all’uretere.

Il dolore, spesso violentissimo, inizia nella regione lombare corrispondente a quella del rene colpito, e si irradia in avanti verso i genitali. Può essere accompagnato da nausea e vomito. Può durare poche ore o può ripetersi anche per molti giorni se il calcolo continua a muoversi. E’ spesso accompagnato da macroematuria (sangue nelle urine che si evidenzia anche ad occhio nudo). Può essere infine presente pollachiuria (frequente emissione di piccole quantità di urine) e disuria (difficoltà nell’urinare). Questi sintomi si possono presentare quando un calcolo passa dall’uretere in vescica.

Calcolo di cistina

Quali sono le complicanze della nefrolitiasi?

Le complicanze più rilevanti della nefrolitiasi sono la ostruzione urinaria con dilatazione delle vie urinarie a monte (idronefrosi) e le infezioni delle vie urinarie.

La idronefrosi può causare colica renale, a volte solo dolore sordo, a volte non essere accompagnata da alcun disturbo. In quest’ultimo caso il paziente non se ne rende conto e ne possono derivare seri danni al rene fino alla perdita irreversibile dello stesso, ostruito dai calcoli, in caso di mancato intervento.

Le infezioni delle vie urinarie sono tanto più frequenti quanto più voluminoso è il calcolo. Sono difficili da eradicare in quanto i germi si nascondono all’interno del calcolo, dove più difficilmente possono essere raggiunti e distrutti dagli antibiotici.

Calcoli di Acido Urico

Come si fa la diagnosi di calcolosi urinaria?

L'ecografia consente di rilevare la maggior parte dei calcoli, per la presenza del caratteristico cono d'ombra posteriore.

Utile è altresì la radiografia diretta dell'addome che consente di distinguere i calcoli radio-opachi.

Vi è poi la urografia, spesso necessaria per un accurato iter diagnostico. Essa però richiede l'iniezione di un mezzo di contrasto in vena che, sia pur raramente, può essere allergizzante.

La TAC spirale è l'indagine di elezione perché è precisa e non richiede l’iniezione di mezzo di contrasto per diagnosticare la calcolosi.

Calcolo a stampo

Dove possono essere localizzati i calcoli?

I calcoli si formano nei reni ma si possono riscontrare anche negli ureteri ed in vescica. I calcoli vescicali sono molto più comuni nei paesi sottosviluppati.

Apparato urinario